Francja – elegancja, organizacja ochrony zdrowia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Reforma i problemy ochrony zdrowia nad Sekwaną
Francja
– elegancja
Agnieszka Czupryniak
Francja jest najlepszym krajem do życia – wynika kolejny raz z dorocznego rankingu
opublikowanego przez amerykański magazyn
International Living
. Polska znalazła się na
30. miejscu, razem z Węgrami, Koreą Południową i Monako.
Nie ma niespodzianek. Irytująca
biurokracja i wysokie podatki nie są w stanie przeważyć niezrównanej jakości życia, a zwłaszcza
najlepszego na świecie systemu opieki zdrowotnej
– skomentowali wyniki dziennikarze pisma
1
.
Francuski system opieki zdrowotnej od 10 lat jest oficjalnie uważany za jeden z najlepszych.
Pierwszy raz dała temu wyraz Światowa Organizacja Zdrowia w 2000 r., umieszczając Francję na
pierwszym miejscu w opublikowanym corocznym
Raporcie o Stanie Zdrowia na Świecie
.
56
menedżer zdrowia
czerwiec 5/2010
za granicą
cych się potrzeb pacjentów, postępu cywilizacyjnego
i stanu finansów.
Oprócz omówionego w nr IV/2010
Menedżera
Zdrowia
ubezpieczenia zdrowotnego, drugim elemen-
tem składowym francuskiego systemu ochrony zdro-
wia są świadczenia udzielane przez personel medyczny
w ramach opieki miejskiej
3
i w szpitalach.
Organizacja i funkcjonowanie szpitali jako istotne-
go uczestnika systemu ochrony zdrowia przyczynia się
do dobrej oceny francuskich rozwiązań. Natomiast
pozycja, jaką zajmują w wydatkach na opiekę zdro-
wotną, powoduje, że odgrywają ważną rolę ekono-
miczną. Dlatego są przedmiotem reform mających na
celu ulepszenie i optymalizowanie kosztów ich funk-
cjonowania.
Organizacja, zarządzanie i finansowanie
systemu opieki zdrowotnej we Francji
Zastanawiające jest, na czym polega fenomen tego
systemu, uważanego za jeden z najlepszych, a równo-
cześnie mającego swoje problemy, przejawiające się
choćby w chronicznym deficycie, który w 2004 r.
wynosił 11,6 mld euro, dzięki podjętym reformom
spadł w 2007 r. do 4,6 mld, a w 2009 r. ponownie
wzrósł do 10,6 mld euro. Według ogłoszonego
9 czerwca 2010 r. raportu dotyczącego wyników
finansowych ubezpieczenia społecznego za 2009 r.
i prognoz na 2010 r. w tym roku przewiduje się defi-
cyt w wysokości 13,1 mld euro
2
. Mimo to wydatki na
opiekę zdrowotną nie maleją i od kilku lat wynoszą
11 proc. PKB, co pozwala Francji utrzymać jedną
z najwyższych pozycji wśród państw, których organi-
zacja opieki zdrowotnej oceniana jest bardzo wysoko.
Elastyczni
Wydaje się, że tajemnica dobrej oceny francuskiego
systemu zdrowia tkwi w jego kompleksowej orga-
nizacji, m.in. w połączeniu elementów publicznego
i prywatnego, jakości usług oraz, a może przede
wszystkim, w zdolności władz do poszukiwania
i podejmowania nowych rozwiązań mających na celu
ulepszanie i dopasowywanie systemu do zmieniają-
31 grudnia 2007 r. w skład sektora szpitalnego
we Francji wchodziło 1001 szpitali publicznych
4
,
782 szpitale prywatne o celu niezarobkowym (część
z nich wraz ze szpitalami publicznymi tworzyła
tzw. publiczny serwis szpitalny) oraz 1055 szpitali
prywatnych o celu zarobkowym.
W 2008 r. na 62 mln mieszkańców liczba łóżek do
pełnej hospitalizacji wynosiła 440 243, co w porówna-
niu z 2007 r. oznaczało spadek o 1,7 proc., natomiast
liczba miejsc do niepełnej hospitalizacji i pobytów
krótszych niż 24 godziny 58 495 (wzrost o 5 proc.
w stosunku do 2007 r.). W 2008 r. odnotowano
ponad 25 mln hospitalizacji, w tym 11,9 mln w peł-
nym wymiarze czasu i 13,2 mln niepełnych, których
czas był krótszy niż 24 godziny
5
.
W 2007 r. we francuskich szpitalach zatrudniano
4 proc. populacji aktywnej zawodowo, w tym 50 proc.
pracujących w sektorze zdrowia. Były one również
najważniejszym pracodawcą w tym sektorze.
W 2007 r. pracowało w nich ponad 1 mln osób,
m.in. 171 317 personelu lekarskiego, w tym 106 005
lekarzy na podstawie umowy o pracę, 22 118 interni-
stów i 43 194 lekarzy prowadzących także własne
gabinety; 994 366 personelu nielekarskiego, w tym
702 100 personelu paramedycznego (m.in. położne –
12 353, pielęgniarki – 286 222, pomoc medyczna –
235 146), 44 916 personelu medyczno-technicznego,
109 770 personelu technicznego
6
.
Zarządzanie
Szpitalem publicznym zarządza dyrekcja przy
pomocy rady administracyjnej, komisji technicznej,
komisji medycznej i wielu innych. Ze względu na
zadania dyrekcji szpitali publicznych istotną rolę
odgrywa proces rekrutacji
7
i kształcenia kandydatów
na dyrektorów szpitali (DH)
8
i dyrektorów ds. orga-
nizacji opieki (DS)
9
. Kształcenie organizuje i przepro-
wadza Wyższa Szkoła Zdrowia Publicznego z siedzibą
czerwiec 5/2010
menedżer zdrowia
57
za granicą
zadłużenia. Jak wskazują wyliczenia
banku Delia, w 2008 r.
w porównaniu z 2007 r. wzrosło
ono o 26 proc., do 20,1 mld euro
• Utworzono „pola działalności szpitalnej”. Nakazano
połączenie w nich różnych, do tej pory oddzielnie
funkcjonujących oddziałów, jednak związanych ze
schorzeniami mogącymi występować łącznie, aby
odpowiadały logice gospodarności poprzez zwiększe-
nie dochodów i ograniczenie kosztów działalności.
• Wprowadzono nowe zasady finansowania szpitali
publicznych – taryfikacja na bazie działalności –
Tarification à l'activité
(T2A). Do 2003 r. sposób
finansowania działalności ośrodków zdrowia zależał
od natury prawnej jednostki.
• Publiczne szpitale i prywatne ośrodki zdrowia o celu
niezarobkowym świadczące publiczne usługi hospi-
talizacyjne (PSHS) – które podpisały porozumienie
z Narodową Kasą Ubezpieczenia Zdrowotnego –
od 1983 r. były dotowane z budżetu ubezpieczenia
zdrowotnego według rocznego i zamkniętego
budżetu (dotacja globalna – DG) obliczanego na
podstawie liczby dni przyjęć pacjentów w danym
roku i na podstawie wyników roku poprzedniego,
zmodyfikowanych według kierunkowego wskaźni-
ka wzrostu wydatków szpitalnych. Wysokość dota-
cji nie podlegała negocjacjom i nie była adekwatna
do rzeczywistej działalności szpitali.
• Prywatne ośrodki zdrowia o celu zarobkowym fak-
turowały bezpośrednio ubezpieczeniu zdrowotnemu
ryczałt za świadczenia (wynagrodzenie struktury za
zużycie sprzętu) i za akty zrealizowane przez perso-
nel medyczny (wynagrodzenie personelu medyczne-
go według stawek 2. sektora) na bazie stawek histo-
rycznych, zmiennych w zależności od regionu
i negocjowanych z Regionalną Agencją Szpitalnic-
twa (ARH). Ryczałt za świadczenia wynikał z Ilo-
ściowych Celów Narodowych (
Objectifs Quantifies
Nationaux
– OQN), skonstruowanych na zasadzie
finansowania działalności. W związku z tym pry-
watne szpitale korzystały z finansowania obliczone-
go w funkcji prowadzonej rzeczywiście działalności
na bazie zmiennych stawek regionalnych.
T2A pozwala finansować szpital na podstawie rze-
czywistej jego działalności. Stanowi jednolity model
finansowania świadczeń medycznych, chirurgicznych
i położniczych (MCO). Każdy akt, praktyka, świad-
czenie ma przypisaną odpowiednią cenę: wobec tego
finansowanie publiczne w systemie T2A zależy od
liczby wykonanych świadczeń i ich ceny. Zdecydowa-
no jednak o okresie przejściowym we wprowadzaniu
tego systemu. W trakcie jego trwania inaczej skon-
struowano zasady taryfikacji dla sektora prywatnego
(ex-OQN) i sektora publicznego (ex-DG), co ma
zapewnić stopniowe przejście do ujednolicenia zasad
finansowania obu sektorów.
Protesty
Jest sprawą normalną, że nie wszystkim podobały
się reformy. Niezadowoleni dali temu wyraz w listo-
”
w Rennes. Organizacją kariery zarządzającej kadry
szpitalnej zajmuje się Dyrekcja Szpitalnictwa i Orga-
nizacji Opieki (DHOS) Ministerstwa Zdrowia.
W 2008 r. wydatki na system opieki zdrowotnej
stanowiły 11 proc. PKB. Wydatki na szpitalnictwo
w 2008 r. wyniosły 75,2 mld euro: 57,9 mld w sektorze
publicznym i 17,2 mld euro w sektorze prywatnym,
tj. 44,1 proc. konsumpcji świadczeń i towarów me-dycz-
nych. W przeliczeniu na pacjenta stanowiło to 1172 euro
na osobę, w tym 903 euro na osobę w szpitalu publicz-
nym (34 proc.) i 269 euro na osobę w szpitalu prywat-
nym (10 proc.). 90,6 proc. wydatków na szpitalnictwo
pochodziło z budżetu podstawowego obowiązkowego
ubezpieczenia zdrowotnego, stanowiły one ponad połowę
jego wydatków w 2008 r.
10
. Na 2010 r. ustawa o finan-
sach ubezpieczenia społecznego ustala wydatki na opiekę
zdrowotną w wysokości 162,4 mld euro.
Zadłużenie
Szpitale francuskie znają problem zadłużenia. Jak
wskazują wyliczenia banku Delia, w 2008 r. w porów-
naniu z 2007 r. wzrosło ono o 26 proc., do 20,1 mld
euro. W ciągu ostatnich 10 lat wzrosło o 11,8 mld
euro. Zwiększenie zadłużenia było konsekwencją pro-
wadzonych inwestycji w wyniku wprowadzenia planu
Szpital 2007
. W 2007 r. szpitale przeprowadziły
inwestycje warte 6,8 mld euro. Sam wzrost liczby
inwestycji również był rekordowy: 21 proc. w ciągu
roku i 100 proc. w porównaniu z 2002 r.
11
.
Szpitale
Zdając sobie sprawę z roli opieki szpitalnej i wydat-
ków na szpitale, od 2003 r. podjęto wiele reform doty-
czących organizacji i finansowania tych placówek
w celu zoptymalizowania ich funkcjonowania. Refor-
my te nakładały się na inne podjęte w ramach zasad
funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, jak wpro-
wadzenie systemu opieki skoordynowanej i zwiększa-
nia udziału pacjenta w odpłatności za świadczenia,
czemu poświęcony był artykuł w poprzednim
Mene-
dżerze Zdrowia.
Reformy 2003 r.
Od 2003 r. w ramach planu
Szpital 2007
wprowa-
dzono wiele istotnych zmian w działalności szpitali
publicznych:
58
menedżer zdrowia
czerwiec 5/2010
”
Szpitale francuskie znają problem
za granicą
padzie 2008 r. w liście skierowanym do minister
zdrowia. Wyrazili w nim swój sprzeciw wobec,
według nich, „restrykcji budżetowych bez założeń
osiągnięcia celów medycznych i zdrowia publicznego
jasno sprecyzowanych”, „oszczędności w krótkim
okresie i za wszelka cenę”, stwierdzając, że „jakość
i równy dostęp do świadczeń będzie ograniczony
wobec redukcji wydatków”. Mimo to w efekcie
wszystkich reform w sektorze zdrowia podjętych
w latach 2003–2008 r. deficyt udało się zredukować
o 7 mld euro.
Reformy 2007 r.
13 lutego 2007 r. rozpoczęto realizację planu
Szpital 2012,
skierowanego zarówno do placówek
publicznych, jak i prywatnych. Jego celem jest pomoc
państwa w sfinansowaniu projektów modernizacji
szpitali. W założeniu ma się to przyczynić do wzrostu
dynamiki inwestycji szpitalnych oraz modernizacji
szpitali. W planie przewidziano na ten cel 10 mld
euro. Projekt mógł otrzymać dofinansowanie w wyso-
kości średnio 50 proc. wartości. Przyznane w dwóch
transzach w 2007 r. i 2009 r. fundusze łącznie wy-
niosły 2,2 mld euro dla 640 projektów wybranych
z 2 tys. wnioskujących. 85 proc. inwestycji dotyczyło
nieruchomosci, 15 proc. systemu informatyzacji szpi-
talnej. Szpitale publiczne otrzymały 84,3 proc., pry-
watne 9,8 proc. finansowania.
Zdrowe terytorium
17 kwietnia 2008 r. ogłosił założenia kolejnej refor-
my szpitalnictwa. Jej główne linie dotyczyły zmiany
struktury szpitalnictwa publicznego, zmiany organi-
zacji zarządzania szpitalem, wprowadzenia możliwości
współpracy pomiędzy szpitalami oraz uelastycznienia
statusu prawnego pracowników szpitali.
Reforma – wprowadzona w życie 23 czerwca
2009 r. – w ambicji jej twórców ma na celu zapew-
nienie wszystkim Francuzom równego i sprawiedliwe-
go dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej.
W związku z tym wprowadza wiele zmian na płasz-
czyźnie funkcjonowania szpitali, jakości przyjęcia
pacjenta i bezpieczeństwa świadczeń, współpracy
pomiędzy szpitalami, efektywności szpitali i organiza-
cji terytorialnej opieki zdrowotnej.
W ramach modernizacji organizacji i funkcjonowa-
nia szpitalnictwa założono:
1) udoskonalenie funkcjonowania szpitali m.in.
poprzez:
• redefinicję misji serwisu publicznego, zagwaranto-
wanie równego dostępu do świadczeń, przejrzystość
i jednolitość ceny bez względu na status szpitala
udzielającego świadczeń w ramach serwisu publicz-
nego;
• uproszczenie statusu szpitali: na poziomie szpitali
publicznych – wprowadzenie jednej kategorii cen-
trów szpitalnych, które zastąpią dwie istniejące:
centra szpitalne i szpitale lokalne; na poziomie szpi-
tali uczestniczących w serwisie publicznym – wpro-
wadzenie określenia prywatnych ośrodków zdrowia
o interesie zbiorowym;
• wzmocnienie zarządzania szpitalem publicznym
poprzez utworzenie rady nadzorczej, która zastąpi
radę administracyjną, oraz zarządu jako następcy
rady wykonawczej, a także zwiększenie odpowie-
dzialności dyrektora, który będzie stał na czele
czerwiec 5/2010
menedżer zdrowia
59
za granicą
zarządu i przewodniczącego komisji medycznej oraz
dookreślenie ich zadań;
• uelastycznienie zasad organizacji wewnętrznej szpi-
tala publicznego poprzez zmniejszenie liczby obo-
wiązkowych komisji, pozostawienie jednej obowiąz-
kowej struktury organizacyjnej w postaci „pól
działalności” oraz zwiększenie roli i odpowiedzialno-
ści ich kierowników;
• złagodzenie zasad i kryteriów dostępu do zakupów
w ramach zamówień publicznych;
• złagodzenie zasad kryteriów dostępu do konkursu
na dyrektorów szpitali poprzez dopuszczenie do
konkursu osób niemających statusu urzędnika
państwowego, np. lekarzy czy osób z doświadcze-
niem w sektorze prywatnym, uproszczenie procedu-
ry nominacji;
• złagodzenie zasad nominacji dyrektorów generalnych
w szpitalach uniwersyteckich: nominacja od Rady
Ministrów na podstawie wniosku/raportu ministra
ds. zdrowia oraz ds. szkolnictwa wyższego i badań;
•ułatwienie rekrutacji personelu medycznego
poprzez zastosowanie nowych typów umów;
2) polepszenie jakości przyjęć pacjenta i bezpie-
czeństwa świadczeń poprzez zwiększenie wymagań
w zakresie jakości i bezpieczeństwa świadczeń zarów-
no w szpitalach publicznych, jak i prywatnych, w tym
wprowadzenie programu działań ze wskaźnikami do
realizacji i obowiązku publicznej corocznej sprawoz-
dawczości osiągniętych wyników;
3) udoskonalenie narzędzi współpracy pomiędzy
szpitalami poprzez:
• możliwość tworzenia szpitalnych wspólnot teryto-
rialnych – CHT na bazie wolontariatu z delegacją
kompetencji do ośrodka wybranego na siedzibę
wspólnoty, jednakże przy zachowaniu odrębnych
budżetów i osobowości prawnej szpitali w tym
uczestniczących. W założeniu jeden ze szpitali
zachowa istotną platformę techniczną (ostry dyżur,
położnictwo), pozostałe zaś zdefiniują swoje zadania.
Dzięki takiej organizacji (platforma techniczna i spe-
cjalizacja) szpitale będą mogły uzupełniać się w pro-
ponowanych usługach. Szpitale w ramach CHT
będą miały z obowiązkowe kompetencje, by móc
działać i występować wspólnie, a równocześnie –
kompetencje zmienne, uzależnione od potrzeb kon-
kretnej placówki i społeczeństwa na danym terenie;
• możliwość tworzenia grup terytorialnych współpra-
cy sanitarnej (GCS) na bazie wolontariatu przez
szpitale publiczne i prywatne, lekarzy prowadzących
własne gabinety i ośrodki leczniczo-opiekuńcze.
W ramach współpracy publicznego z prywatnym
sektorem zdrowia przewiduje się wprowadzenie
„umów usług publicznych” (
contrat de service public
).
Wyznaczą one rolę i miejsce klinik prywatnych
w terytorialnej opiece zdrowotnej. Przygotowując
bowiem pełną ofertę usług medycznych dla pacjen-
tów danego terytorium, nie można pominąć istnieją-
cej oferty klinik prywatnych. W ten sposób zostanie
zauważona i uznana przez publiczny sektor zdrowia
oferta sektora prywatnego. Celem tego jest zapew-
nienie stałej, ciągłej dostępności do świadczeń zdro-
wotnych (
permamence de soin
).
4) zwiększenie efektywności szpitali m.in. poprzez
utworzenie narodowej agencji wsparcia w celu zwięk-
szenia efektywności ośrodków zdrowia (Anap) z zada-
niem pomocy szpitalom w polepszaniu jakości i zwięk-
szaniu wydajności usług.
5) ułatwienie dostępu do opieki wysokiej jako-
ści, m.in. poprzez organizację oferty świadczeń na róż-
nych poziomach:
• w ramach pierwszego kontaktu – wzmocnienie roli
lekarza ogólnego jako koordynującego opiekę
i orientującego pacjenta w systemie, zdefiniowanie
roli farmaceuty jako udzielającego pierwszej pomo-
cy i współpracującego ze środowiskiem medycz-
nym;
• na poziomie świadczeń ambulatoryjnych – określe-
nie ciągłości świadczeń ambulatoryjnych;
• na poziomie regionalnego usytuowania lekarzy –
wprowadzenie specjalnych umów i warunków
w celu zachęcenia lekarzy do osiedlania się i prakty-
kowania na terenach geograficznych zdefaworyzo-
wanych, w których występuje niedobór lekarzy;
• na poziomie współpracy pomiędzy profesjonalistami
– m.in. zdefiniowanie ram prawnych telemedycyny.
6) prowadzenie działań zapobiegawczych w sekto-
rze zdrowia publicznego poprzez:
• zwiększanie świadomości pacjentów w zakresie
zdrowia publicznego;
• wprowadzenie ograniczeń i zakazów w kwestii
sprzedaży alkoholu i tytoniu niepełnoletnim;
7) zmianę organizacji terytorialnej systemu opieki
zdrowotnej poprzez wprowadzenie Regionalnych
Agencji Zdrowia – ARS.
Regionalne Agencje Zdrowia funkcjonują od
1 kwietnia 2010 r. Powołano je w celu zapewnienia jed-
nolitej realizacji polityki zdrowotnej w regionie, lepsze-
go zaspokojenia potrzeb lokalnej populacji i zwiększe-
nia wydajności lokalnego systemu opieki zdrowotnej.
ARS zastąpiły następujące instytucje, przejmując całko-
wicie albo częściowo ich upraw-nienia:
• Agencje Regionalne Szpitalnictwa (ARH) – utwo-
rzone w 1996 r. jako zgrupowania interesu publicz-
nego, których zadaniem była koordynacja organiza-
cji szpitalnictwa publicznego i prywatnego
w regionie;
• zdecentralizowane serwisy Ministerstwa Zdrowia:
Regionalne Dyrekcje ds. Sanitarnych i Socjalnych
(DRASS), Departamentalne Dyrekcje ds. Sanitar-
nych i Socjalnych (DDASS) czy na Gwadelupie,
Gujanie i Martynice Dyrekcje Zdrowia i Rozwoju
Społecznego (DSDS);
60
menedżer zdrowia
czerwiec 5/2010
[ Pobierz całość w formacie PDF ]